Esmane neerupealiste puudulikkus


HNN on kliiniline sündroom, mis on põhjustatud neerupealiste hormoonide ebapiisavast sekretsioonist hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi ühe või mitme seose düsfunktsiooni tõttu. CNI arengu põhjuste hulgas on kõige levinum primaarne CNN (CNN-1) põhjustatud autoimmuungeneesi neerupealise koore hävimisest.

HNN klassifikatsioon

Addisoni tõbi (XNN-1 sünonüüm) avaldub reeglina vanuses 20 kuni 50 aastat. Praegu on see haigus tavalisem naistel, mis on seotud HNN-1 autoimmuungeneesi levimusega. Samamoodi mõjutavad tuberkuloosi etioloogia Addisoni tõve mehed ja naised.

HNN-1 keskmes on kortikosteroidide absoluutne puudus, peamiselt aldosteroon ja kortisool. Kortikosteroidide (glüko- ja mineralokortikoid) absoluutne oluline vajadus on määratud kahe peamise funktsiooniga: aldosteroon tagab naatriumi säilitamise organismis ja säilitab sisekeskkonna füsioloogilise osmolaarsuse ning kortisool tagab keha kohandumise väliskeskkonna stressiteguritega, mida mõistetakse kogu keha negatiivse mõju kompleksina. nakkuslikud ja traumaatilised ained, mis lõppevad emotsionaalsete stressoritega.

Tabelis on esitatud HNN-1 peamiste sümptomite väljatöötamise mehhanism, mis hõlmab:

1. Naha ja limaskestade hüperpigmentatsioon

3. Üldine nõrkus, asteenia

4. Arteriaalne hüpotensioon

5. Düspeptilised häired (kõhuvalu, iiveldus, oksendamine, anoreksia, kõhulahtisus, kõhukinnisus)

Naha ja limaskestade hüperpigmentatsioon on HNN-1 kõige tuntum ja spetsiifilisem sümptom, kus ei esine mitte ainult AKTH hüpertensiooni, vaid ka melanotsüütide stimuleerivat hormooni, mis põhjustab melaniini liigset tootmist. Hüperpigmentatsiooni raskusaste vastab protsessi raskusele ja kestusele. Kõigepealt tumedad kehaosad tumedamad päikese käes kokku puutuvad: nägu, kael, käed ja kohad, mis on tavaliselt pigmenteerunud: nibud, munandit, välised suguelundid. Hõõrdumispaikade ja nähtavate limaskestade hüperpigmentatsioonil on suur diagnostiline väärtus. Palmerjoonte hüperpigmentatsioon, mis paistavad silma ümbritseva naha suhteliselt kerge taustaga, tumendab hõõrdumist riietega, krae ja vöö on iseloomulik. Limaskestade, igemete, põskede, pehme ja kõva suulae spetsiifiline, kuid mitte alati väljendatud hüperpigmentatsioon. Patsientide ravimisel väheneb pigmentatsiooni intensiivsus ja suureneb dekompensatsiooni suurenemine.

Kaalulangus on HNN-1 tüüpiline sümptom, patsiendi kehakaalu järkjärguline suurenemine haiguse käigus kõrvaldab selle diagnoosi praktiliselt. Kaalulangus, reeglina märkimisväärne - jõuab 5-20 kg.

Üldist ja lihaste nõrkust haiguse alguses saab väljendada mõõdukalt, järk-järgult suurenedes, saavutades märkimisväärse dekompensatsiooniga (kuni adynamiani).

Kõige raskemad metaboolsed muutused tekivad peamise mineralokortikoidi - aldosterooni puudulikkuse tõttu. See puudus viib naatriumi ja vee kadumiseni neerude ja seedetrakti kaudu. Selle tagajärjeks on dehüdratsioon, hüpotensioon ja seedetrakti häired - sagedamini on see halb söögiisu ja iiveldus, korduv mahavalgunud kõhuvalu, harvem oksendamine, väljaheites. XHN-1 kardinaalne sümptom on arteriaalne hüpotensioon

Mõningatel juhtudel tekivad naatriumi kadumise tõttu kehas sõltuvused soolastest toitudest ja kortikosooli vastaskuliini mõju vähenemise tõttu võib tekkida hüpoglükeemia, st glükoneogeneesi stimuleerimine ja maksa glükogenolüüs. Lisaks põhjustab kortisooli - inimese keha peamise adaptogeense hormooni - puudumine resistentsuse vähenemist erinevate endogeensete ja eksogeensete stressorite suhtes, mille vastu (sageli infektsioonide taustal) tekib CNI-1 dekompensatsioon.

Oluline on märkida, et ükski HNN-1 üksikult loetletud sümptomitest ei ole selle haiguse suhtes spetsiifiline. Oluline on nende sümptomite kombinatsioon.

XNN-1 diagnostikaotsing sisaldab järgmisi samme:

1. Kliiniline diagnoos (haiguse ajaloost ja kliinilisest pildist lähtudes soovitatakse, et seal on HNN-1);

2. Diagnoosi kinnitamiseks uuritakse kortisooli taset veres ja selle eritumist uriiniga: kortisooli sisaldus veres väheneb hommikul (N 150-660 nmol / l), vaba kortisooli eritumine igapäevase uriiniga (N 120-400 nmol / l). CNNi kaudsed nähud on muutused üldises vereanalüüsis (mõõdukas leukopeenia, eosinofiilia, suhteline lümfotsütoos, normokroomne aneemia), elektrolüütide kompositsioon (hüponatreemia, hüpokloreemia, hüperkaleemia), süsivesikute ja valkude ainevahetuse näitajad (hüpoglükeemia, “lame” glükoositaluvuse test).

CNI ravi põhimõtted:

1. asendusravi viiakse läbi elu jooksul;

2. Glükokortikoidide füsioloogiliste annuste kohustuslik kasutamine, mille hulgast on valitud Cortef (hüdrokortisooni tabletid). Ravimeid on määratud, võttes arvesse hormooni sekretsiooni igapäevast rütmi: 2/3 ravimi päevaannusest - hommikul, 1/3 annusest - õhtul. Lisaks kortefile võib kasutada ka kortisoonatsetaati;

3. mineralokortikoidide kasutamine: 9α-fluorokortisool (cortineff);

4. glükoosi ja mineralokortikoidi asendusravi piisavuse hindamisel juhinduvad nad kliinilistest parameetritest - söögiisu taastamisest, kehalisest aktiivsusest, kehakaalu tõusust, vererõhu normaliseerimisest ja laboratoorsetest andmetest - veresuhkru normaliseerumisest, Na +, ACTH;

3. ravimite annused sõltuvad haiguse tõsidusest, hüvitise määrast ja patsiendi seisundist (nakkus, stress jne);

4. igasugune stress (infektsioon, trauma, kirurgia jne) võib põhjustada täiendava kriisi tekkimist, mis sellises olukorras nõuab glükoosi ja mineralokortikoidide annuse suurendamist 2-5 korda võrreldes kandjaga;

5. Toitumine peaks sisaldama veel 10-15 g soola päevas.

ONN-i ennetamise põhimõtted Esiteks tähendavad nad kortikosteroidide annuse suurenemist kaasnevate haiguste liitumisel, sealhulgas ARVI, gripp, kirurgilised sekkumised, sünnitus, väikesed ja lühiajalised kirurgilised või diagnostilised sekkumised, stressiolukordade esinemine. Samas ei pruugi probleemiga kaasneda mitte ainult endokrinoloogid, vaid ka teiste erialade arstid - kirurgid, sünnitusarstid, günekoloogid, anestesioloogid, reanematoloogid, kui on vaja kombineeritud patoloogiaga patsientidele arstiabi.

Kopsudega kaasnevate haiguste liitumisel, millega ei kaasne kõrge temperatuuri reaktsioon või muud raskusastmega sarnased seisundid, piisab glükokortikoidide päevase annuse suurendamisest 2-3 korda.

Lühiajalised kirurgilised või diagnostilised meetmed (FGD, hammaste ekstraheerimine) nõuavad ühekordset 50 mg hüdrokortisooni süstimist 15-20 minuti jooksul. enne manipuleerimist.

Raskete põletikuliste protsesside, gripi, millega kaasneb raske hüpertermia, tekkimisega on vaja lülituda hüdrokortisooni intramuskulaarse süstimisega 150-200 mg päevas koos kolme annusega ravimit: hommikul, lõunasöögil ja õhtul.

Suurte kirurgiliste sekkumiste korral süstitakse enne operatsiooni intramuskulaarselt 100 mg hüdrokortisooni ja operatsiooni ajal tilgutatakse 200-300 mg hüdrokortisooni intravenoosselt, operatsiooni lõppedes kantakse patsient üle raskekujulises CNI-s kasutatavale glüko- ja mineralokortikoidravile. Patsiendi rahuldava seisundiga, protsessi hea stabiliseerumisega lülituvad nad kiiresti ravimite tablettivormidesse, võib-olla suurema päevase annusega kui enne operatsiooni.

Sarnast asendusravi taktikat kasutatakse sünnituse ajal.

Tuleb märkida, et kõige tähtsam sündmus akuutse neerupealiste puudulikkuse ennetamiseks on patsientide väljaõpe. Patsiendid peaksid teadma CNN-dekompensatsiooni sümptomeid, orienteeruma olukordades, kus on vajadus asendusravi järele, sealhulgas stressi ajal, mis nõuab kõigepealt glükokortikoidide annuse suurendamist. Patsientidele on soovitatav süstida süstaldega hüdrokortisooni ja prednisooni CNI-1 süstimisvorme. Patsientide sugulastel peaks olema ka idee haiguse ja nende kiireloomuliste meetmete kohta, mida tuleks HNN-1 dekompenseerimisel läbi viia, eriti kuna need toimingud on piisavalt lihtsad ja eeldavad glükokortikoidide süstimist.

Maa masside mehaaniline säilitamine: Maa masside mehaaniline säilitamine kallakul tagab erinevate konstruktsioonidega vastupanuvõime.

Hnn see on

ÕIGUSLIKUD TEATED. PALUN LUGEGE KÄESOLEVAD TINGIMUSED ettevaatlikult enne selle saidi kasutamist.

MIS ON LISATEAVE. TINGIMUSED VÕIMALIKE MUUTMISEKS (“ÜLDSÄTTED”). HNN ESITAB MISSIOONI INTERNETI SIVU "Meie leib", RAAMATUSE KIRJELDUS "MEIE AJALUGU" MISSIOON. NENDE TINGIMUSED JA TINGIMUSED TÄIENDAVAD kõikidele muudele domeeninumbritele, mis on seotud selle saidiga, sh ODB.ORG, ODB.NET ja muud domeenid, mis on registreeritud HNNi poolt. Saate saidile juurde pääseda, kopeerida andmeid või kasutada neid muul viisil ja nõustute tingimustega. HNN KASUTAB PERIOODILISELT MUUTMISEKS TEIE DISKRETIOONI TINGIMUSED. Teie saidi kasutamine pärast muudatuste tegemist tähendab, et nõustute järgima modifitseeritud tüübi tingimusi. Kui te ei nõustu TINGIMUSTE JA TINGIMUSTEGA, SAAB SELLELE LÄBIVAATUD.

  1. ÜLDISED EESKIRJAD KASUTAMISEKS

1.1. Isiklik ja sisekasutus, autoriõigus. Kui ei ole teisiti märgitud, on veebileht mõeldud teie isiklikuks ja sisemiseks kasutamiseks. Veebilehtede disain, tekst ja graafika, elementide valik ja paigutus on kaitstud ja kaitstud kogu maailmas autoriõiguse ja lepingutingimuste kaudu. Saidi ja selle materjale ei tohi ilma HNNi eelneva kirjaliku loata kopeerida, paljundada, muuta, avaldada, üles laadida, postitada, edastada ega levitada, välja arvatud juhul, kui see on kohapeal selgesõnaliselt ette nähtud. See on seadusega keelatud, rikkumine võib tuua kaasa tsiviil- ja kriminaalvastutuse. Kui käesolevas artiklis ei ole selgesõnaliselt sätestatud, ei anna HNN mingeid otseseid ega kaudseid õigusi patentidele, autoriõigustele, kaubamärkidele ega ärisaladustele.

1.2. Viited teistele materjalidele. Lingid sellel saidil asuvatele kolmandate osapoolte saitidele ei ole XNNi kontrolli all. XNN ei vastuta mis tahes kolmanda osapoole saidi sisu või nendes saitides sisalduvate linkide eest. HNN jätab endale õiguse eemaldada mis tahes lingid või teenused, mis seda toetavad. HNN pakub selliseid linke ainult teie mugavuse huvides. HNN ei kinnita, kontrolli ega katseta teavet, programme, ettevõtteid ega materjale aladel, millele see viitab. Kui otsustate sellel saidil olevatelt lingidelt ligi pääseda mis tahes kolmanda osapoole saidile, teete seda ainult oma riskide ja riskide tõttu.

1.3. Liikmestaatuse lõpetamine. HNN jätab endale õiguse oma äranägemisel lõpetada või peatada oma liikmelisus HNNis igal ajal (ilma) eelnevalt teatamata. HNN-i liikmelisuse lõppemisel lõpetab teie õigus kasutada HNN-i kohe.

1.4. Te võite oma liikmelisuse HNN-is igal ajal lõpetada, teatavatel põhjustel või ilma põhjuseta.

1.5. Liikmesuse kasutamine. HNN võimaldab teil oma pereliikmetele täiendavat juurdepääsu oma HNN kontole. Teie vastutate ainuisikuliselt teie konto kasutamise eest. Te ei tohi oma õigust või juurdepääsu oma HNN-kontole üle anda, müüa ega müüa. Teie HNN konto on mõeldud ainult isiklikuks ja isiklikuks kasutamiseks.

1.6. Te esindate ja garanteerite, et: (1) olete vähemalt 18-aastane või vanusepiirang, mida nõutav või lubatud seadus vajaliku liikmelisuse kohta; (2) kogu teie esitatud teave on tõene ja täpne; (3) olete eraisik, kellel on õigus esitada liikmelisuse andmeid. Te nõustute järgima nendes tingimustes sätestatud kohustusi ja kohustusi.

Kui ei ole teisiti märgitud, kuuluvad kõik saidil olevad materjalid, teenused, märgid ja logod missioonile Meie leib, Avastuste Maja või muud kaubamärgi omanikud, nagu näidatud. Materjali või teenuse nime või selle saidi logo puudumine ei tähenda kaubamärgi või muu intellektuaalomandi õiguste äravõtmist, mis on seotud nime või logoga.

3.1. Üldine. HNN EI TOHI TAGATISELE, ET: (i) SÜSTEEM vastab teie nõuetele; (ii) TEAVE ON KONFIDENTSIAALNE, KÕRGE, TÄHELEPANU, TURVALINE JA VIGA TASUTA; (iii) TULEMUSED, MIS VÕIB KASUTAMISEKS KASUTAMISEKS KASUTATAKSE, ON TÄHELEPANU JA TÕENDAVAD; (iv) MITTE TOODETE, TEENUSTE, TEABE VÕI MUUDE MATERJALIDE KVALITEET, MIS ON SAADUD VÕI SAAVUTATUD SAADUSE JÄRGI, TEIE SOOVITUSED. HNN EI OLE SÕIDUKI ÜLESEHITAMISE, MUUTMISE VÕI PARANDAMISE KOHUSTUST.

3.2. Tagatiste puudumine. OLEMASOLEVATE ÕIGUSAKTIDE SUHTES KOHALDATAVA MAKSIMAALSELT VASTUVÕTMISEKS KASUTATAKSE VEEBILEHT "VÕIMALIK", KÕIKI VÕIMALIKUD VIGADEGA, TÄIENDAVATE GARANTIIDEGA, TÄIENDAVATE GARANTIIDEGA, GARANTIIDEGA, EI JAH. HNN VASTUTAB GARANTIID KÕIKI KAUPADE JA NIMETUSTE VÄLJASTAMISE KOHTA, EI VIRUSID, TEAVE VÕI TÄIELIKU TEAVE. SÜSTEEMI KASUTAMISEGA SEOTUD KOGU RISK JA TEAVITATUD TEIE.

  1. VASTUTUSE PIIRAMINE JA KAITSE

4.1. Erand. ULATUSES LUBATUD SEADUSE HNN MINGIL JUHUL EI VASTUTA veel ühtegi, sealhulgas, kuid ei ole piiratud mistahes otsese, kaudse, VÕI KAHJU (sealhulgas, kuid mitte kahjud, NAGU TULULE, kaotada konfidentsiaalset VÕI MUU INFO, TÖÖKATKESTUS KEHAVIGASTUSE eraelu puutumatuse täita kohustust (sh tulemusena ebaõiglane, mõtlematuse ja hoolimatus, MUUD FINA Owl VÕI MUU kahjumlik tegevus), mis tulenevad või sellega seotud kasutamise või võimetus kasutada lehe), isegi kui HNN tea SELLISTE KAHJU. Kui te ei ole mingi osa saidist või nendest tingimustest kinni pidanud, on ainsad abivahendid KASUTAMISE LÕPETAMINE JA TEIE LIIKMESRIIK KASUTAMISEKS. TÄIENDAVAD ÕIGUSED, KUI KUI KAITSE EI OLE NÕUANDE KOHALDAMISEL, KOHALDATAKSE KOHUSTUSLIKUD PIIRANGUD, VÄLJUNDID JA VASTUTUSE VASTUTAMINE.

4.2. Hüvitamine. Te nõustute kaitsma, hüvitama ja kaitsma CNI-d mis tahes nõuete, kohustuste, nõuete, trahvide, karistuste, kohtuasjade, kohtuasjade ja nendega seotud kulude (sealhulgas juriidiliste tasude) eest, mida CNN võib veebilehe kasutamisest või mis tahes sätte rikkumisest tekkida. tingimustest.

  1. MISSIOONI PRIVAATSUSPOLIITIKA "Meie igapäevane leib"

5.1 Te nõustute käesolevas veebisaidil esitatud leiva meie elus missiooni privaatsuspoliitika tingimustega.

5.2 Kõik XNNi privaatsuspoliitikat puudutavad vaidlused peaksid olema reguleeritud käesoleva lepingu tingimustega ning XNNi privaatsuspoliitikaga.

6.1. Muudatused. HNN jätab endale õiguse igal ajal ja oma äranägemise järgi muuta tingimusi, tingimusi ja teateid, mille alusel veebisaiti pakutakse, sealhulgas saidi kasutamisega seotud kulusid. HNN võib käesolevat dokumenti igal ajal uuendada. Peate aeg-ajalt külastama seda lehte, et vaadata praeguseid tingimusi, kui need on vajalikud. Mõned sätted võivad muutuda teie teatele lisatud õiguslike kommentaaride või saidi teatud lehtedel avaldatud tingimuste kaudu. HNN jätab endale õiguse igal ajal ja omal äranägemisel muuta või peatada ajutiselt või alaliselt saidi (või selle osa) käitamine eelneva etteteatamisega või ilma. Te nõustute, et HNN ei vastuta teie või kolmanda isiku ees saidi tegevuse muutmise, peatamise või lõpetamise eest.

6.2. Eesmärk Te ei tohi ilma HNN-i kirjaliku nõusolekuta mingeid õigusi üle anda ega kohustusi delegeerida. Iga katse seda teha loetakse eeskirjade rikkumiseks.

6.3. Kohtualluvus NENDE TINGIMUSED ON REGULEERITUD JA LUBATUD MICHIGANI RIIGIÕIGUSE ÕIGUSAKTIDEGA, SEOSES ÕIGUSAKTIDE KONTROLLIMISEST. HNN JA LIIKMED nõustute, et kõik vaidlused ja kohtuasjad seoses kõnealuste TINGIMUSED JA PROBLEEMID kasutamisega seotud saidi ja ISIKLIK andmesubjekti eraldi jurisdiktsiooni all föderaalse riigi kohtud Michigani. LEHEKÜLGI KASUTAMINE ON MÕJUTAVALT VÕIMALIKE JURISDIKTSIOONIGA, MILLELE EI OLE KÕIGI ESITATUD TINGIMUSTEGA, SEALHULGAS LÕPETAMATA JA KÄESOLEVA OSA.

6.4. Õiguskaitsevahend. Te tunnistate ja tunnistate, et teie kohustuste rikkumine vastavalt käesolevatele Tingimustele põhjustab HNNi korvamatut kahju, mida ei saa hüvitada kohaldatava õiguse kohase rahalise hüvitisega. Sellest tulenevalt annab HNN-i õigus kahjustada HNN-i või -hüvitiste kaotusi või kaotusi HNN-i või tema õiguste ärakasutamisel.

6.5. Täielik nõusolek. Tingimused peegeldavad täielikku kokkulepet ja mõistmist HNNi ja teie vahel seoses Tingimuste teema ja asendavad kõik varasemad suulised või kirjalikud kokkulepped ja kokkulepped, mis puudutavad Tingimuste sisu. Kõik Tingimustes sätestamata avaldused, kinnitused, garantiid, kokkulepped või kokkulepped ei mõjuta, tõlgendavad, muudavad ega tühista Tingimuste sätteid.

Neerupealiste puudulikkus

Artiklist

Viide: Fadeev V.V, Melnichenko G.A. Neerupealiste puudulikkus // rinnavähk. 2001. Ei. Lk 1088

MMA nimega I.M. Sechenov

MMA nimega I.M. Sechenov


H neerupealiste puudulikkus (neerupealise koore puudulikkus, hüpokortitsism, HH) on kliiniline sündroom, mis on põhjustatud neerupealiste koorehormoonide ebapiisavast sekretsioonist ühe või mitme hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi (HGNS) seose kahjustatud toimimise tõttu.

Patoloogilise protsessi esialgse lokaliseerimise kohaselt jaguneb HH esmasteks (neerupealise koore kahjustused, 1-HH) ja keskvormideks: sekundaarne, mis tuleneb adrenokortikotroopse hormooni sekretsiooni (ACTH) ja tertsiaarse, mis areneb koos kortikotropiini vabastava hormooni (CRH) vähesusega. Sekundaarne ja tertsiaarne HH kombineeritakse keskvormideks nende diferentsiaaldiagnoosi keerukuse tõttu kliinilises praktikas. Sageli on nad tähistatud “sekundaarse HH-ga” (2-HH).

1-NN põhjused võivad olla:

1. neerupealise koore autoimmuunne hävitamine (80–85% kõigist 1-HH juhtudest):

  • eraldatud 1-HH autoimmuungenees;
  • 1-HH autoimmuunsete polüglandulaarsete sündroomide raames.

2. Neerupealiste tuberkuloos (5-10%).

3. Adrenoleukodüstroofia (umbes 6% kõigist 1-HH juhtudest).

4. neerupealise koore metastaatiline kahjustus.

5. neerupealiste lõhkumine levinud seeninfektsioonidega.

6. HIV-ga seotud kompleks.

7. Iatrogeenne 1-HH (kahepoolne adrenalektoomia Itsenko-Cushingi tõve puhul, kahepoolne verejooks neerupealiste ajal antikoagulantidega ravi ajal).

Neerupealiste puudulikkuse kesksed vormid: hüpotalamuse-hüpofüüsi haigused (panhüpopituitarism, hüpofüüsi kasvajad, kirurgilised sekkumised hüpofüüsis jne).

1-HH on suhteliselt harvaesinev haigus, mis ulatub 40–60 kuni 100–101 uut juhtu miljoni täiskasvanute kohta aastas. Kesk-HH vormide tegelik sagedus ei ole teada, kuid selle kõige tavalisem põhjus on HGNS-i pärssimine kroonilise glükokortikoidravi kontekstis. Tulenevalt asjaolust, et kliinilises praktikas on kõige sagedamini 1 –HH (rohkem kui 95%), on selle tüüpi hüpokortitsismi erinevate aspektide arvestamine artiklis peamine koht.

Patoloogilise protsessiga kaasnevate neerupealiste hävimisega seotud haiguse kliinilist pilti kirjeldati esmakordselt 1855. aastal inglise arsti Thomas Addison (1793–1860) poolt. Sellest ajast nimetatakse tuberkuloosse ja autoimmuunse etioloogia 1-HH-d kui Addisoni haigust.

Primaarse hüpokortitsismi etioloogia

Autoimmuunne neerupealise koore kahjustus

Seedetrakti autoimmuunne hävimine (autoimmuunne adrenaliit) on praegu 1-HH peamine põhjus. Selle osakaal arenenud riikides moodustab kuni 90% ja rohkem 1-NN juhtudest. Tuleb märkida, et kui 19. sajandi teisel poolel ja 20. sajandi algul ei olnud autoimmuunne hävitamine enam kui 15–20% kõikidest Addisoni tõve juhtudest, siis 20. sajandi jooksul muutus esmase hüpokortitsismi etioloogiliste tegurite suhe järk-järgult autoimmuunse hävimise ülekaaluks tuberkuloosi suhtes. Seega 40-50ndatel aastatel moodustas neerupealiste tuberkuloos 48% 1-HH juhtudest, samas kui 80-90ndatel aastatel vähenes see arv 15% -ni (joonis 1). Lähitulevikus võib tuberkuloosi esinemissageduse olulise suurenemise tõttu oodata kerget 1-HH tuberkuloosi etioloogia sageduse suurenemist.

Joonis fig. 1. Primaarse hüpokortitsismi etioloogilise struktuuri dünaamika (% uuritud isikute koguarvust)

Uuringutulemustest of 90-ndate alguses näidati, et iseloomulikud immunoloogilised markerid autoimmuunsete hävitamine neerupealise koores on antikehade ensüümid neerupealiste steroidogeneesile 21-hüdroksülaasi (P450c21), 17-hüdroksülaasi (P450c17) ja kõrvalahela lõhustamine ensüüm (P450scc). Isoleeritud 1-HH-ga on kõige olulisemad 21-hüdroksülaasi antikehad. Kui nende antikehade väärtus 1-HH autoimmuunse geneesi seroloogilise markerina ei ole kaheldav, jääb nende patogeneetiline roll neerupealise koore hävitamisel täiesti teadmata.

Autoimmuunsed polüglandulaarsed sündroomid

Peamine aspekt 1-HH etioloogia arutelus on autoimmuunsed polüglandulaarsed sündroomid (APS). APS-id on kahe või enama perifeersete endokriinsete näärmete esmane autoimmuunne kahjustus, mis reeglina põhjustab nende puudulikkust, sageli kombineerituna erinevate organi-spetsiifiliste mitte-endokriinsete autoimmuunse geneesi haigustega. Praegu on kliiniliste ja immunogeneetiliste tunnuste alusel isoleeritud 1. ja 2. tüüpi APS (APS-1 ja APS-2) (tabelid 1 ja 2).

APS-2 - APS-i kõige levinum, kuid vähem uuritud versioon. APS-2 kõige levinumaks variandiks on omakorda Schmidti sündroom, mis on 1-HH ja autoimmuunse türeopaatia (autoimmuunse türeoidiidi või difuusse toksilise struuma) kombinatsioon. 1-HH kombinatsioon I tüüpi suhkurtõvega (Carpenter sündroom) on vähem levinud.

Paljud haigused APS-2 raames on seotud histokompatibilisuse antigeenidega - HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5. Siiski ei ole praegu tuvastatud olulisi immunogeneetilisi erinevusi isoleeritud autoimmuunsete endokrinopaatiate ja APS-2 raamistiku vahel. Enamikul juhtudel esineb APS-2 juhuslikult, kuid on kirjeldatud mitmeid perekondlike vormide juhtumeid, kus haigust täheldatakse erinevates pereliikmetes mitme põlvkonna jooksul. APS-2 on naistel umbes 8 korda tavalisem, see ilmneb keskmises vanuses (20–50 aastat) ning selle individuaalsete komponentide kliinilise debüüdi vaheline intervall võib olla üle 20 aasta. 40–50% patsientidest, kellel oli algselt isoleeritud krooniline HH (1-HNN), tekib varem või hiljem teine ​​autoimmuunne endokrinopaatia.

APS-1 (APECED-autoimmuunne polüendokrinopaatia-kandidaat-ektodermiline-düstroofia, MEDAC-i mitme endokriinsüsteemi puudulikkus) on haruldane haigus, millel on autosoomne retsessiivne pärimisvõimalus või mida esineb harva harvem, ma olen endiselt tee kunstnikule. : limaskestade kandidoos, hüpopatüreoidism, 1-HNN. APS-1 debüüsib reeglina lapsepõlves. Enamikul juhtudel on esimene ilming limaskesta-naha kandidoos, mis areneb esimesel kümnel eluaastal, sagedamini umbes 2 aasta vanuselt, samas kui suuõõne limaskestade, suguelundite ja naha, küünte rullide, küünte ja seedetrakti harvaesinevate kahjustuste korral on kahjustus. - seedetrakt (GIT), hingamisteed. Limaskesta naha kandidoosi suhtes tekib 84% patsientidest hüpopatüreoidism, mis 88% patsientidest areneb esimese 10 aasta jooksul. Viimaste aastate kõige olulisem avastus APS-uuringute valdkonnas on geeni avastamine, mille mutatsioonid põhjustavad APS-1 arengut. See geen asub kromosoomil 21q22.3 ja sai nime AIRE-1 (autoimmuunregulaatorist). AIRE-1 geeni avastamisel on oluline üldine meditsiiniline tähendus. Geneetiline komponent on enamiku autoimmuunhaiguste arengu üks peamisi tegureid. Geneetika seisukohalt on autoimmuunhaigused poligeensed või päriliku eelsoodumusega haigused.

APS-1 puhul on tegemist ainsa (!) Autoimmuunhaigusega, millel on monogeenne seisund, s.t. Pärandi pärilikkus, kui autoimmuunprotsess on enamiku endokriinsete näärmete ja paljude teiste organite poolt põhjustatud ühe geeni mutatsioonist.

Meie uuringus tuvastati isoleeritud 1-HH ja 1-HH sageduse suhte dünaamilisel hindamisel APS-is, et kui kahekümnenda sajandi 30-50ndatel aastatel esines 1-HNN APS-is 13% juhtudest, siis 80-20 90-ndatel aastatel tõusis see näitaja 34% -ni, mistõttu võib järeldada, et Addisoni tõve patomorfoosi järgmine etapp on see, et selle patoloogia järkjärguline üleminek APS-kategooriasse, eelkõige APS-2.

Nagu juba mainitud, on neerupealiste närvirakkude hävitamine tuberkuloosi teel teise etioloogiliste tegurite 1-NN järjestuses. Müobobakterite hematogeense leviku tõttu areneb neerupealiste tuberkuloos. Tavaliselt on protsessis kaasatud nii kortikaalset kui ka medulla (viimane nähtus ei oma peaaegu mingit kliinilist tähtsust). Nagu autoimmuunse kahjustuse puhul, avaldub see HB tuberkuloosiga seotud protsessis kliiniliselt ainult siis, kui 90% mõlema neerupealise kortikaalsest ainest hävitatakse. Neerupealiste tuberkuloosi puhul on patsientidel enamasti varem ülekantud tuberkuloosi või aktiivse protsessi jälgi.

Adrenoleukodüstroofia (ALD, Zimerlinga-Creutzfeldt tõbi, melanodermicheskaya leukodüstroofiast) - on kõige tavalisem pärilik peroksüsoom haiguse X-liitelised retsessiivsed pärilikku mida iseloomustab ülemäärane kogunemine piiri pikaahelaliste rasvhapete (ANC), tavaliselt müeliini, mis avaldub primaarne kahjustus valget kesknärvisüsteemi, neerupealise koore ja munandid. Haigus on põhjustatud ALD geeni deletsioonist X kromosoomi (Xq28) pikal käel, mis avaldub lignotseroüül CoA süntetaasi puudulikkuses. See omakorda toob kaasa 24-32 süsinikuaatomiga küllastunud DLC-de b-oksüdatsiooni katkemise peroksisoomides ja nende järgneva akumulatsiooni koos kolesterooli estritega närvisüsteemi ja neerupealise koore rakkudes. Haiguse hinnanguline esinemissagedus on üks 100–150 tuhande mehe kohta.

On vähemalt 6 kliinilist ALD fenotüüpi, mis erinevad vormis: alates raske infantiilse aju vormist kuni asümptomaatilise kursuseni. Samas perekonnas on reeglina ALD erinevaid fenotüüpe. Aju tserebraalne vorm on ALD kursuse fenotüüpiliselt kõige raskem variant. Patsiendid on praktiliselt terved kuni 2-10-aastaste vanuseni, kui ilmnevad neerupealiste puudulikkus ja rasked progresseeruvad neuroloogilised funktsioonihäired. Pärast ilmingut sümptomid kiiresti ja surm 2–4 aasta pärast. Samamoodi, kuid hiljem, esineb noorukite aju- ja täiskasvanute aju vorme. Kõige huvitavamad on järgmised 2 vormi. Adrenomüelonopaatia (35% ALD juhtudest) puhul, mis ilmneb tavaliselt 3-4 aastakümne jooksul, progresseeruvate neuroloogiliste sümptomite taustal (jalgade spastiline paraparees, nõrgenenud vibratsioonitundlikkus, sfinkteride aktiivsuse vähenemine), 2/3 patsientidest areneb 1/3 -NN Ja lõpuks, 10–20% ALD juhtudest on haiguse ainus ilming HH ilma neuroloogilise düsfunktsiooni ilminguteta. Rohkem kui poolel ALD-d kandvatel naistel on haiguse teatavad neuroloogilised ilmingud ja erineva raskusega hüpokortitsism, mis on seotud X-kromosoomi ebaühtlase ja eelistatud inaktiveerimisega, millel ei ole mutantset geeni.

Neerupealiste metastaatilised kahjustused

Iseseisvalt tekib üsna sageli neerupealiste lõhkumine tuumorite metastaasidega. Seega märgitakse, et rinnanäärmevähi metastaas mõjutab neerupealiseid 58% juhtudest, bronhogeenne kopsuvähk - 36–40% ja melanoom - 33% juhtudest. Samal ajal areneb sellisel juhul 1-HH väga harva, kuna nagu näidatud, on vaja 90% mõlema neerupealise koore hävitamist. Kõige tavalisem kasvaja, mille metastaasid põhjustavad hüpokortitsismi kliinilise pildi kujunemist, on mitte-Hodgkini lümfoom ja harvem on selle põhjuseks bronhogeense kopsuvähi metastaasid.

Neerupealiste kahjustused HIV-infektsiooni korral

Subkliiniline 1-HH tuvastatakse 8-12% HIV-infektsiooniga patsientidest. Kõige sagedamini areneb see neerupealiste kudede kahjustuse tõttu infiltratiivse protsessiga, millele järgneb selle hävitamine (tsütomegaloviiruse infektsioon, seeninfektsioonid, Kaposi sarkoom, lümfoom jne). Erinevate steroidogeneesi mõjutavate ravimite (ketokonasool, rifampitsiin, fenütoiin) kasutamine võib põhjustada ka 1-HH-d.

Patogenees ja neerupealiste puudulikkuse kliinilised ilmingud

Esmane neerupealiste puudulikkus

1-HH südames on kortikosteroidide absoluutne puudus. Aldosterooni puudulikkus põhjustab naatriumi ja vee kadu läbi neerude ja seedetrakti, tekitades dehüdratsiooni, hüpovoleemiat, hüpotensiooni ja progresseeruvat hüperkaleemiat. Kortisooli defitsiit - inimorganismi peamine adaptogeenne hormoon - põhjustab resistentsuse vähenemist erinevate endogeensete ja eksogeensete stressorite suhtes, mille vastu (kõige sagedamini nakkuste taustal) esineb HN dekompensatsioon. Oluline on kortisooli sellise funktsiooni kadumine glükoneogeneesi ja maksa glükogenolüüsi stimuleerimisel, samuti kortisooli lubatav mõju kilpnäärme hormoonidele ja katehhoolamiinidele.

1-NN kliinilist pilti kirjeldas täielikult Thomas Addison ise. Sellega seoses on viimase 150 aasta jooksul sellele kirjeldusele lisatud vaid väikesed täiendused.

1-NN avaldub keskeas (20 kuni 50 aastat). Praegu on see haigus märgatavalt tavalisem naistel, mis on seotud 1-HH autoimmuungeneesi ülekaaluga. Samamoodi mõjutavad tuberkuloosi etioloogia Addisoni tõve mehed ja naised.

Naha ja limaskestade hüperpigmentatsioon on 1-HH kõige tuntum ja tüüpilisem sümptom, mis on patogeenselt seotud asjaoluga, et 1-HH-ga esineb mitte ainult ACTH, vaid ka selle eelkäija, propiomelanokortiin, millest lisaks ACTH-le tekib ka melanotsüütide stimuleeriv hormoon. Hüperpigmentatsioon on kõige märgatavam keha (nägu, käed, kael) avatud osades, hõõrdumispaikades (naha voldid, riiete hõõrdumispaigad) ja melaniini loomuliku kogunemise kohtades. Limaskestade hüperpigmentatsioon (suuõõne, igemed, põse limaskesta hammaste tasandil, hambaproteeside hõõrdumine) on väga oluline.

Kaalulangus on tüüpiline HH sümptom; patsiendi kehamassi järkjärguline suurenemine kõrvaldab praktiliselt diagnoosi. Massikadu, mis on reeglina oluline, jõuab 5–20 kg.

Üldine ja lihasnõrkus - haiguse alguses võib olla mõõdukalt väljendunud (vähenenud tulemuslikkus) ja jõuab haiguse dekompenseerumisega (kuni adynamiasse) märkimisväärse kraadi. 1-HH iseloomulik sümptom on vaimne depressioon.

1-HH kardinaalne sümptom on arteriaalne hüpotensioon. Tõsine süstoolne ja diastoolne hüpertensioon välistab enamikul juhtudel diagnoosi.

Üks või teised düspepsia ilmingud on peaaegu alati olemas. Sagedamini on see halb söögiisu ja iiveldus, vahelduv valu kõhus ja harvem kui oksendamine, ärritunud väljaheide. 1-HH iseloomulik sümptom, mis on patogeenselt seotud naatriumi märkimisväärse kadumisega, on sõltuvus soolastest toitudest. Mõnel juhul täheldasime patsiente, kes kasutasid soola puhtal kujul, kuid paljud patsiendid seda kaebust üldse ei esitanud. Hüpoglükeemilised krambid on haruldased 1-HH sümptomid, kõige sagedamini esinevad need 2-HH-ga teiste sümptomite vähese raskuse tõttu. Põhimõtteliselt võib märkida, et ükski üksikult loetletud 1-HH sümptomitest ei ole selle haiguse suhtes spetsiifiline. Oluline on nende sümptomite kombinatsioon.

Kliinilises pildis APS-2-ga patsientidel esineb 1-HN-i ilminguid. Samal ajal võib hüperpigmentatsiooni nõrgalt ekspresseerida, eriti kombinatsioonis 1-HH ja hüpotüreoidismiga. Tüüpiline viga on kilpnäärme stimuleeriva hormooni (TSH) mõõduka suurenemise tõlgendamine 1-HH dekompensatsioonifaasis esmane hüpotüreoidism. See suurenenud TSH tase on seotud hüpokortitsismi taustal adeno-hüpofüüsi düsfunktsiooniga. Katse tuleb korrata pärast 1-HH kliinilise ja laboratoorsete kompenseerimiste saavutamist, täiendades seda uuringuga kilpnäärme vastaste antikehade taseme ja ultraheli kohta. Tüüpilised 1-HH arengu ilmingud 1. tüüpi diabeedi taustal on patsiendile vajaliku insuliiniannuse vähenemine ja kalduvus hüpoglükeemiale, kombineeritult, hoolimata näiliselt lihtsamast diabeedi kulgemisest, kaalulanguse, düspepsia, hüpotensiooniga.

2-HH kõige olulisem patogeneetiline erinevus on aldosterooni puudulikkuse puudumine. Sellisel juhul põhjustab ACTH puudus kortisooli ja androgeenide puudulikkust, kuid ei mõjuta aldosterooni tootmist, mis on peaaegu sõltumatu adenohüpofüüsilistest mõjudest, mille sekretsiooni reguleerib reniin-angiotensiin-naatrium-kaalium süsteem. Selles suhtes on 2-HH sümptomid üsna halvad. Sümptomeid, nagu arteriaalne hüpotensioon, düspeptilised häired, soolasest toidust sõltuvus, ei avaldata. 2-HH põhiline kliiniline erinevus on naha ja limaskestade hüperpigmentatsiooni puudumine. Kliinilises pildis on esile kerkinud üldine nõrkus, kehakaalu langus, harvem hüpoglükeemilised episoodid. Hõlbustab anamneesiliste või kliiniliste andmete olemasolu hüpofüüsi patoloogia, hüpofüüsi toimingute, kortikosteroidide pikaajalise kasutamise diagnoosimiseks.

Ägeda hüpokortitsismi kõige levinum põhjus on krooniliste HH vormide dekompensatsioon või äge ilming, mille etioloogia on varem lahti võetud. Seega määratakse kroonilise NN-i iseloomulikud sümptomid peaaegu alati kindlaks. Harva on see neerupealiste hemorraagiline infarkt, mille alusel on patogenees DIC septilistes tingimustes (Waterhouse - Frederikseni sündroom) ja mitmesugused koagulopaatiad. Ägeda hüpokortitsismi patogeneesis on vereringe puudulikkus ja dehüdratsioon olulise tähtsusega. Ägeda HH peamised vormid on kolm.

1. Kardiovaskulaarne. Domineerivad kollapsi ja akuutse kardiovaskulaarse puudulikkuse nähtused.

2. Seedetrakt. Ülekaalus düspeptilised sümptomid: raske oksendamine, kõhulahtisus. See vorm peab olema eristatud toidutoksilisest materjalist.

3. Aju vorm (meningoentsefaliit). Prostratsiooniga patsiendid, sageli delirious seisund, väljendasid neuroloogilisi sümptomeid.

Reeglina on kõigi kolme või ühe raskusastme sümptomite rühmade kombinatsioon.

Ägeda HH diagnoos põhineb tavaliselt ainult kliinilisel pildil; teatav väärtus on antud elektrolüütide taseme iseloomuliku rikkumise tuvastamiseks kiirmeetodite abil.

Mittespetsiifilised laboratoorsed nihked

Kroonilisele 1-HH-le on iseloomulik hüperkaleemia ja harvem hüponatreemia. Lisaks on veres sageli täheldatud normokroomset või hüpokroomset aneemiat, mõõdukat leukopeeniat, suhtelist lümfotsütoosi ja eosinofiiliat. Need andmed on kliinilises praktikas piiratud väärtusega.

Hormoonitaseme uuringud

Esimese taseme test HH diagnoosimisel on vaba kortisooli igapäevase eritumise määramine uriiniga. Uuringuid, nagu 17-hüdroksükortikosteroidide (17-ACS), 11-hüdroksü-kortikosteroidide (11-ACS) ja 17-ketosteroidide (17-CU) eritumise määramine, peetakse mitteteavitavateks ja neid ei tohi kasutada NN-i diagnoosimiseks ega kliinilises meditsiinis üldiselt.. (Tüüpiline diagnostiline viga on 17-CU eritumise taseme uurimine hüperandrogenismi diagnoosimiseks günekoloogilises praktikas.)

Kortisooli vere taseme määramisel on piiratud diagnostiline väärtus, kuna paljudel HH-ga patsientidel osutub sageli normi alumisele piirile. Sellegipoolest võib selle näitaja oluline vähenemine olla oluline - kortisooli tase alla 3 µg / dl (83 nmol / l) on NN suhtes absoluutselt diagnostiline.

Primaarse hüpokortikoidismi laiendatud kliinilise pildi põhjal võimaldab vaba kortisooli igapäevase eritumise märkimisväärne vähenemine uriinis teha diagnoosi ja alustada ravi (joonis 2).

Joonis fig. 2. Primaarse hüpokortitsismi laboratoorse diagnoosi skeem koos väljatöötatud kliinilise pildiga

1-HH kliinilise pildi kustutamisel, samuti kortisooli eritumise määramise piirjoonel või küsitletavatel tulemustel näidati patsientidele 1-24 ACTH test (39-aminohappe ACTH molekuli esimesed 24 aminohapet) (joonis 3). Kortisooli 30 ja 60 minutit pärast 250 mg (25 U) 1-24 ACTH intravenoosset manustamist stimuleeriv test on 5 ml soolalahuse puhul klassikaline uuring primaarse hüpokortitsismi diagnoosimiseks. Kõrgenenud kortisooli tasemed, mis ületavad 20 μg / dl (550 nmol / l), välistavad HH usaldusväärselt. Näiteks tervetel inimestel põhjustab neerupealise koore maksimaalne stimuleerimine ainult 1 μg 1-24 ACTH.

Joonis fig. 3. neerupealiste puudulikkuse laboratoorsed diagnoosid kustutatud kliinilise pildiga

Kliinilises praktikas on äärmiselt harva vaja eristada laboratoorsete meetoditega 1-HH ja 2-HH. Selleks võib kasutada ACTH taseme määramist, mida suurendatakse 1-HH juures (üle 100 pg / ml) ja redutseeritakse 2-HH juures. Tuleb märkida, et ACTH taseme määramine ei ole NN diagnoosimisel tegelikult oluline. Lisaks iseloomustab 1-HH-d plasma reniini aktiivsuse suurenemist (või reniini taseme tõusu), mis on seotud aldosterooni puudusega 1-HH-s, mida ei täheldata 2-HH-s.

Teise hüpokortitsismi laboratoorsele diagnoosile lähenemine on mõnevõrra erinev (joonis 4). Hiljuti väljatöötatud 2-HH-ga, näiteks vahetult pärast hüpofüüsi operatsiooni, põhjustab 1-24 ACTH manustamine kortisooli piisavat vabanemist, kuna neerupealise koorikus pole veel aega atroofia tekkeks. Sama kehtib ka subkliinilise 2-HH kohta, näiteks suurte hüpofüüsi adenoomide puhul. Sellises olukorras võib sellise suure ACTH annuse sisseviimine, mis on 250 μg, põhjustada mõõduka hüpotroofilise neerupealise koore adekvaatset vastust. Seega on 1-24 ACTH testiga diagnostiline väärtus ainult pikaajalise ja väljendunud 2-HH jaoks. Üldiselt on 2-HH diagnoosimisel kõige olulisemad testid insuliini hüpoglükeemia ja metürapooniga (metopiroon).

Joonis fig. 4. Teisene hüpokortitsismi laboratoorne diagnoos

Insuliinhüpoglükeemiaga testimisel manustatakse lühitoimelist insuliini intravenoosselt annuses 0,1-0,15 U / kg. Testil on diagnostiline väärtus, kui patsiendil on glükeemilise taseme langus alla 2,2 mmol / l ja areneb hüpoglükeemilised sümptomid. Kui selle taustal ületab kortisooli tase 20 µg / dl (550 nmol / l), võime rääkida GGNS-i normaalsest toimimisest ja nii 2-NH kui ka 1-NN puudumisest. Test on vastunäidustatud raske südame ja teiste patoloogiate, arütmiate, epilepsiaga patsientidele.

Metürapooni (metopirooni) test uurib ACTH funktsionaalsete varude olemasolu hüpofüüsis. Metürapoon blokeerib neerupealise 11b ensüümi-hüdroksülaasi, mis muundab 11-deoksükortisooli kortisooliks. Tavaliselt põhjustab kortisooli tootmise blokeerimine metirapooni kasutamisel ACTH sekretsiooni stimuleerimist, mis omakorda aktiveerib steroidogeneesi, mis on lähedane ensüümi blokaadile ja põhjustab 11-deoksükortisooli liigse kogunemise. Ravim annuses 30 mg / kg purustab patsienti samaaegselt öösel kell 24.00. Järgmisel hommikul kell 8.00 kogutakse kortisooli ja 11-deoksükortisooli sisalduse määramiseks verd. HGNS-i normaalne funktsioon peegeldab 11-deoksükortisooli taset rohkem kui 7 µg / dl (200 nmol / l). HH-d diagnoositakse, kui 11-deoksükortisool ei jõua tasemele 7 μg / dl ja tuvastatakse madal kortisooli tase (alla 5 μg / dl (138 nmol / l)). Viimane näitab 11b-hüdroksülaasi piisavat blokeerimist. Sarnaselt insuliinhüpoglükeemiaga läbiviidud testile täheldati normaalses testis metürapooniga ACTH taseme tõusu vereplasmas üle 150 pg / ml.

Pärast HH patsiendi olemasolu laboratoorset kinnitamist on järgmine samm selle põhjuse kindlakstegemine. Kliinilises praktikas on pärast 1-HH diagnoosi kindlaksmääramist optimaalne välistada kohe tuberkuloosi etioloogia. Selleks teostatakse ja uuritakse rindkere röntgenikiiret. Tuberkuloosiprotsessi puudutavate andmete puudumisel (ja see on kõige levinum olukord) diagnoositakse oletatavalt idiopaatiline (autoimmuunne) Addisoni tõbi. Oluline argument selle diagnoosi kasuks on samaaegse autoimmuunse endokrinopaatia olemasolu patsiendil, s.t. tegelikult APS. Tuleb märkida, et patsiendil on täiesti võimalik kombineerida vanu tuberkuloosseid muutusi kopsudes ja 1-HH autoimmuungeneesi. Selliseid juhtumeid on kirjanduses korduvalt kirjeldatud ja me oleme seda jälginud.

Uuring, mis võiks selle diagnostilise probleemi kergesti lahendada, on 21-hüdroksülaasi (P450c21) tsirkuleerivate antikehade määramine. Need antikehad on väga tundlikud ja 1-HH autoimmuungeneesi spetsiifilised markerid. Seega avastati meie uuringus 83–90% idiopaatilise 1-HH juhtudest, mis kestis kuni 15 aastat, ja neid ei avastatud ühel neerupealise tuberkuloosiga patsiendil. Kahjuks ei ole see uuring praegu laialdast kliinilist levitamist saanud.

Traditsiooniliselt on 1-HH instrumentaalsete meetodite etioloogilises diagnoosis, mis võimaldab neerupealiste (röntgen, kompuutertomograafia) visualiseerimist, väike roll. Sellegipoolest teatavad mitmed autorid, et enamikul neerupealiste tuberkuloosi juhtudest suureneb elundite arv vastavalt kompuutertomograafiale (CT) ja magnetresonantstomograafiale (MRI) ning mõnel suhteliselt harvadel juhtudel on võimalik avastada kaltsinaate. Need meetodid on kõige tähtsamad 2-NN-i etioloogilise diagnoosi puhul.

ALD laboratoorne marker on JLC kõrge tase. See uuring on eriti näidustatud 1-HH kombineerimisel erinevate neuroloogiliste sümptomitega (eriti perifeerse neuropaatiaga). ALD diagnoosi määramisel on eriti olulised aju elektromograafia, samuti CT ja MRI.

Ägeda hüpokortitsismi asendamine ja kroonilise hüpokortitsismi tõsine dekompensatsioon

1. Ootamata laboratoorsete testide tulemusi (kui võimalik, alustatakse vereproovide võtmist kortisooli, AKTH, kaaliumi, rutiinsete hematoloogiliste ja biokeemiliste analüüside määramiseks), alustatakse niipea kui võimalik intravenoosselt 2-3 l soolalahust (kiirusega 500 ml / tunnis; kollaptoidses olekus (reaktiiv), võib-olla kombinatsioonis 5–10% glükoosilahusega. 1. päeval süstitakse vähemalt 4 liitrit vedelikku. Kaaliumi sisaldavate ja hüpotooniliste lahuste ning diureetikumide kasutamine on vastunäidustatud.

2. 100 mg hüdrokortisooni intravenoosselt, seejärel iga 6 tunni järel 1 päev. Alternatiivina (kliinikusse toimetamise ajal) - 4 mg deksametasooni intravenoosselt (või ekvivalentne annus prednisooni - 40 mg), millele järgnes üleminek hüdrokortisooni ravile. Paralleelselt sümptomaatiline ravi, kõige sagedamini nakkuslike protsesside antibiootikumravi, mis põhjustas haiguse dekompenseerimist.

3. Päevadel 2–3 positiivse dünaamikaga vähendatakse hüdrokortisooni annust 150–200 mg-ni päevas (stabiilse hemodünaamika korral manustatakse intramuskulaarselt). Mineralokortikoidide manustamine ei ole vajalik enne, kui hüdrokortisooni päevane annus jõuab alla 100 mg päevas.

Mõõduka raskusega dekompenseerimisel ja hiljuti diagnoositud haiguse korral algab ravi reeglina 100–150 mg hüdrokortisooni manustamisel päevas (näiteks 75 mg hommikul, 50 mg lõunasöögi ajal ja 25 mg õhtul). Mõne päeva pärast vähendatakse ravimi annust ja kantakse toetavat asendusravi tablettide kortikosteroididega. Tuleb märkida, et kortikosteroidravi tugev positiivne toime omab olulist diagnostilist väärtust. HH juuresolekul näitavad patsiendid sõna-sõnalt päevadel 1-3, et nende tervislik seisund on märgatavalt paranenud.

Kroonilise hüpokortitsismi asendusravi

Asendusravi 1-HH-ga tähendab kohustuslikku kombineeritud glüko- ja mineralokortikoidravimite väljakirjutamist. Tüüpiline viga on Addisoni tõve ravi glükokortikoidmonoteraapiaga. 2-HH puhul puudub mineralokortikoidide puudus mineralokortikoidi (9 a-fluorokortisooli) määramisel, välja arvatud juhul, kui patsiendil on raske hüpotensioon, ei ole vajadust.

Mineralokortikoidide asendusravi

Kaasaegne asendusravi 1-HH mineralokortikoidiga hõlmab ainult ühe ravimi - fludrokortisooni kasutamist. Ravimil deoksükortikosteroonatsetaat on ebapiisav mineralokortikoidne aktiivsus, see on inaktiveeritud esimese maksa läbimise ajal; seda praegu ei kasutata, see katkestatakse.

Fludrokortisooni määratakse 1 kord päevas annuses 0,05-0,1 mg (tavaliselt päevas hommikul). Kliinilises praktikas soovitatakse fludrokortisoonravi piisavuse korral kasutada järgmisi kriteeriume:

  • tavaline kaaliumi- ja naatriumplasma tase;
  • reniini aktiivsuse normaalne või mõõdukas tõus;
  • normaalne (mugav) vererõhk;
  • turse puudumine, vedelikupeetus (narkootikumide üleannustamise tunnused).

Glükokortikoidide asendusravi

Arsti arsenalis on suur hulk glükokortikoide, mida võib kasutada HH asendusraviks.

Kõige sagedamini kasutatav ravim HH asendusraviks on tabletitud hüdrokortisoon, millele järgneb palju vähem levinud kortisoonatsetaat. Venemaal ei ole tabletitud hüdrokortisooni siiani peaaegu kasutatud ja enamik patsiente saab sünteetilisi glükokortikoide, harvemini kortisoonatsetaati. Sünteetiliste uimastite negatiivne omadus on nende suhteliselt kitsas terapeutiline vahemik. Äärmiselt ettevaatlik peab olema pikaajalise toimega ravimite (deksametasooni) määramine, mille kasutamisel on üleannustamise sagedus kõrge. Laste ja noorukite jaoks valitud ravim on just hüdrokortisoon, kuna sünteetiliste narkootikumidega ravi käigus on mitmetes uuringutes täheldatud HH-ga lastel kasvupeetust. Seoses sellega võib sünteetiliste glükokortikoidide kasutamisel eeldada, et osteopeenia sündroom on suurem kui hüdrokortisoonravi korral.

Teisest küljest tekitavad hüdrokortisooni ja kortisoonatsetaadi ravi ajal teatud raskused ravimite suhteliselt lühikese toimeaja. Klassikalise kahekordse tarbimisega on need ravimid üsna tüüpilised patsientide kaebused nõrkuseks õhtul ja varahommikul enne hüdrokortisooni võtmist.

HH asendusravi glükokortikoidkomponendi adekvaatsuse kohta võib eristada järgmisi kriteeriume:

• minimaalselt väljendatud kaebused nõrkuse ja madala jõudluse kohta;

• nahal ei ole väljendunud hüperpigmentatsiooni ja selle järkjärguline regressioon;

• normaalse kehakaalu säilitamine, kaebuste puudumine pideva näljahäda ja üleannustamise tunnuste kohta (rasvumine, cushingoid, osteopeenia, osteoporoos).

Tänapäeval puuduvad usaldusväärsed objektiivsed (laboratoorsed) kriteeriumid HH asendusravi adekvaatsuse tagamiseks glükokortikoididega ja ravi valik põhineb peaaegu eranditult arsti kliinilisel pildil ja kogemusel.

APS ja ALD ravi põhimõtted

APS-i ravi seisneb kahjustatud endokriinsete näärmete puudulikkuse asendusravis. Tuleb meeles pidada, et hüpotüreoidismi ja HH kombinatsiooni kasutamisel on L-türoksiini ravi ette nähtud ainult pärast HH kompenseerimist. Hüpopatüreoidismi ja 1-HH kombinatsiooniga asendusravi läbiviimisel tuleb meeles pidada, et tavaliselt on kortisoolil ja D-vitamiinil soole kaltsiumi imendumise suhtes vastupidine toime. Seega on kortisooli puudulikkusega suurenenud D-vitamiini preparaatide üleannustamise oht, teisest küljest võib kortikosteroidide suurte annuste manustamine isegi 1-HH dekompenseerimisel koos hüpopatüreoidismiga tekitada väljendunud hüpokaltseemiat.

Praegu ei ole ALD-le ravi ja ennetamise meetodeid, mis on osutunud tõhusaks. Raviks pakutakse dieeti, immunosupressiivset ravi, luuüdi siirdamist, geeniteraapiat.

Paljutõotav suund HH ravis on peamise neerupealise androgeeni dehüdroepiandrosterooni lisamine kirjeldatud standardravile.

1. Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Neerupealiste puudulikkuse laboratoorsed diagnoosid. // Probleemid endokrinool. 1997; 43 (5): 39-47.

2. Melnichenko G. A., Fadeev V.V., Buziashvili I.I. Primaarse kroonilise neerupealiste puudulikkuse etioloogilised aspektid. // Probleemid endokrinool. 1998; 44 (4): 46-55.

3. Fadeev V.V., Buziashvili I.I., Dedov I.I. Primaarse kroonilise neerupealiste puudulikkuse etioloogiline ja kliiniline struktuur: 426 juhtumi retrospektiivne analüüs. // Probleemid endokrinool. 1998; 44 (6): 22-6.

4. Fadeev V. V., Shevchenko I.V., Melnichenko G.A. Autoimmuunsed polüglandulaarsed sündroomid. // Probl. endokrinool. 1999; 45 (1): 47-54.

5. Czerwiec F.S., Cutler G.B. Kaasaegne lähenemine kortikosteroidide asendusravile. // Curr. Endokrinooli ja diabeedi võimalused. 1996; 3: 239-46.

6. W. Annuse-vastuse aspektid hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise telje kliinilises hindamises ja väikese annuse adrenokortikotropiini testis. // Eur. J. Endocrinol. 1996; 135: 27-33.

Uroloogia ja operatiivse nefroloogia kliinik, Vene Riiklik Meditsiiniülikool


Järgmine Artikkel
Endokrinoloog